Saiba com quantos graus de miopia pode fazer cirurgia pelo plano de saúde

Entenda os critérios da ANS, exigências mínimas e se você tem direito à cobertura total do procedimento

A cirurgia refrativa para correção da miopia é uma das mais procuradas por quem deseja abandonar os óculos e conquistar liberdade visual. No entanto, nem todos sabem que a realização do procedimento com cobertura do plano de saúde depende de critérios específicos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo uma quantidade mínima de grau.

Atualmente, a ANS obriga os planos de saúde a cobrirem a cirurgia refrativa, mas desde que o paciente atenda a certos requisitos. O principal deles é o número de graus de miopia. Além disso, o convênio exige estabilidade do grau e exames clínicos que atestem a viabilidade do procedimento. O não cumprimento dessas exigências pode resultar na negativa do pedido.

Com apoio técnico do oftalmologista Dr. Aron Guimarães, especialista em cirurgia ocular e refração, preparamos este guia definitivo para explicar com quantos graus de miopia é possível fazer cirurgia pelo plano de saúde, quais são as regras da ANS, quem pode se beneficiar da cobertura e como garantir a aprovação do procedimento.

O que é cirurgia refrativa e qual sua finalidade

A cirurgia refrativa é um procedimento oftalmológico que corrige erros de refração, como miopia, hipermetropia e astigmatismo, por meio do remodelamento da córnea. Ao alterar a curvatura dessa estrutura ocular, a luz passa a ser corretamente focalizada na retina, permitindo ao paciente enxergar com nitidez sem o auxílio de óculos ou lentes de contato.

As técnicas mais utilizadas atualmente são o LASIK, o PRK e o SMILE, sendo escolhidas de acordo com a anatomia ocular, espessura da córnea e grau do paciente. Esses procedimentos são minimamente invasivos, seguros e oferecem rápida recuperação, com alta taxa de satisfação.

Quantos graus de miopia são exigidos para operar pelo plano de saúde

A ANS define que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia de miopia em pacientes que preencham os seguintes critérios técnicos:

Miopia a partir de 5 graus

A cirurgia está coberta quando o paciente possui miopia igual ou superior a 5 dioptrias (graus). Esse é o limite mínimo para que o plano de saúde autorize o procedimento, desde que os demais critérios clínicos também sejam cumpridos.

Pacientes com menos de 5 graus de miopia geralmente não têm direito à cobertura, a menos que apresentem outras condições que justifiquem a intervenção cirúrgica com laudo médico detalhado.

Por que a ANS exige esse número mínimo de grau

A exigência de grau mínimo tem base na avaliação de custo-benefício clínico e segurança do procedimento. O raciocínio da ANS é que pacientes com graus leves podem obter correção satisfatória com óculos ou lentes, sem necessidade de intervenção cirúrgica.

Além disso, a cirurgia refrativa é considerada um procedimento eletivo em casos de miopia baixa, ou seja, não essencial para a manutenção da qualidade de vida. A cobertura pelo plano de saúde, nesses casos, não é obrigatória.

Já para pacientes com graus mais altos, o impacto funcional e a limitação visual são maiores, o que justifica a indicação médica e a obrigatoriedade da cobertura.

A regra vale para todos os planos de saúde?

Sim, desde que o plano esteja regulamentado pela ANS. Isso significa que contratos assinados a partir de 1999 ou adaptados às regras da agência devem seguir as exigências do Rol de Procedimentos vigente.

A cirurgia está incluída nesse rol como obrigatória para os casos em que os critérios de grau e estabilidade sejam cumpridos, e desde que o paciente seja considerado apto pelo oftalmologista responsável.

Planos antigos, não regulamentados ou com cláusulas específicas podem tentar negar a cobertura. Nesse caso, é possível recorrer administrativamente e, se necessário, judicialmente, para garantir o direito ao procedimento.

Exigência de estabilidade do grau

Outro requisito fundamental para que a cirurgia seja aprovada pelo convênio é a estabilidade do grau refrativo por, no mínimo, 12 meses.

A estabilidade é necessária para garantir que o grau do paciente não está mais em fase de crescimento, especialmente em jovens. Isso reduz a chance de regressão da cirurgia ou necessidade de retoque posterior.

A comprovação da estabilidade é feita por meio de refrações documentadas ao longo de um ano, com pequenas variações (geralmente inferiores a 0,50 graus). O oftalmologista responsável deverá incluir essas informações no laudo médico enviado ao plano de saúde.

Como é o processo de autorização da cirurgia pelo plano

O caminho para conseguir a cirurgia pelo plano de saúde começa com a consulta oftalmológica e realização de exames especializados, como topografia, paquimetria, mapeamento corneano, refração computadorizada e acuidade visual corrigida.

Após a confirmação da elegibilidade, o médico fornecerá um relatório detalhado, com:

• Diagnóstico completo

• Quantidade de grau (miopia e possíveis associações com astigmatismo ou hipermetropia)

• Tempo de estabilidade

• Indicação médica formal

• Laudos de todos os exames exigidos

Com esses documentos, o paciente abre um protocolo de solicitação junto à operadora. O plano tem até sete dias úteis para analisar e autorizar ou negar a cirurgia.

O que fazer se o plano negar a cirurgia

Infelizmente, nem sempre os planos cumprem as exigências da ANS de forma imediata. Se a cirurgia for negada mesmo com todos os critérios atendidos, o paciente pode tomar as seguintes medidas:

1. Solicitar uma justificativa por escrito da negativa

2. Recorrer à ouvidoria do próprio plano de saúde

3. Registrar uma reclamação na ANS pelo site ou telefone 0800 701 9656

4. Entrar com uma ação judicial com apoio de um advogado especializado em direito à saúde

A maioria das decisões judiciais recentes têm sido favoráveis ao paciente, especialmente quando há documentação médica que comprova a necessidade clínica e o cumprimento dos critérios da agência reguladora.

A cirurgia é a melhor opção para todos os míopes?

Nem sempre. A cirurgia refrativa é uma excelente alternativa, mas nem todos os pacientes são candidatos ideais. Pessoas com córnea fina, ceratocone, doenças oculares inflamatórias, pupilas muito grandes ou doenças sistêmicas descompensadas podem não ser elegíveis para o procedimento.

Nesses casos, o uso de óculos, lentes de contato ou até mesmo implante de lentes intraoculares pode ser a solução mais segura. A decisão deve ser tomada em conjunto com o oftalmologista, levando em conta riscos, expectativas e perfil clínico.

Tipos de cirurgia cobertos pelo plano

A maior parte dos planos cobre as técnicas LASIK e PRK, consideradas padrão pela ANS. O SMILE, por ser mais recente e ainda com custo elevado, nem sempre está incluído na cobertura, sendo necessário verificar o contrato e discutir com a clínica escolhida.

O paciente pode optar por realizar o procedimento com tecnologia mais avançada pagando a diferença entre o valor coberto e o valor total da cirurgia, se desejar.

Benefícios de realizar a cirurgia pelo plano

Entre as principais vantagens de operar a miopia com cobertura do plano de saúde estão:

• Redução dos custos totais, já que o convênio cobre exames, procedimento e pós-operatório

• Acesso a clínicas e hospitais credenciados com infraestrutura adequada

• Acompanhamento contínuo com oftalmologista sem cobrança adicional

• Maior segurança jurídica, com documentação e respaldo da ANS em caso de intercorrência

A cobertura representa, para muitos pacientes, a oportunidade de realizar um procedimento transformador com respaldo financeiro e clínico completo.

E se eu tiver menos de 5 graus de miopia?

Pacientes com miopia inferior a 5 graus não têm direito automático à cobertura, segundo as regras da ANS. Porém, existem exceções que podem justificar a cirurgia:

• Casos de intolerância severa às lentes de contato

• Presença de alergias oculares crônicas associadas ao uso de óculos

• Profissões que exigem liberdade visual plena

• Impacto psicológico documentado, como em pacientes com transtornos de imagem ou baixa autoestima grave

Para essas situações, o laudo médico deve ser minucioso e incluir os impactos da miopia no desempenho funcional do paciente. A decisão da operadora pode variar caso a caso.

A cirurgia corrige definitivamente a miopia?

Em grande parte dos casos, sim. A cirurgia é eficaz e os resultados são duradouros quando o grau está estabilizado e não há doenças associadas. Contudo, a cirurgia não impede o surgimento da presbiopia, que ocorre a partir dos 40 anos e afeta a visão de perto, mesmo em pacientes operados.

Além disso, em raros casos, pode haver pequena regressão do grau ao longo dos anos, especialmente em pacientes muito jovens ou com miopia alta. Quando isso acontece, o médico pode avaliar a necessidade de um retoque cirúrgico, também conhecido como “enhancement”.

 

Conclusão

A cirurgia para correção da miopia é uma solução segura, eficaz e cada vez mais acessível para quem deseja liberdade visual. Realizá-la com cobertura pelo plano de saúde é possível, desde que sejam cumpridos os requisitos definidos pela ANS.

Para ter direito à cirurgia pelo convênio, o paciente deve apresentar miopia de 5 graus ou mais, com grau estabilizado há pelo menos 12 meses e exames que comprovem a viabilidade clínica do procedimento. O processo de autorização deve ser conduzido com apoio de um oftalmologista qualificado e com toda a documentação exigida.

Se você atende a esses critérios, converse com seu médico, reúna os documentos e solicite a liberação junto ao plano de saúde. Com o acompanhamento certo, é possível conquistar uma nova fase da vida com visão nítida, sem depender de óculos todos os dias.